得了帕金森病就一定会手抖吗？还有什么症状可以帮助早期发现？除了药物，还有什么治疗手段？干细胞、基因疗法，这些对帕金森病有效吗？
本期节目，我邀请到了复旦大学附属华山医院神经内科主任，帕金森病顶尖专家王坚教授，分享他从医三十多年中的故事，听过他细致的讲述和叮嘱，你会发现，原来帕金森真的没那么可怕！
王坚
复旦大学附属华山医院
神经内科主任
文字内容摘自本期播客，完整音频见文末
特别感谢音频剪辑和文字整理伙伴：没事喵一个、玲玲
菠萝：王教授，帕金森病患者是真的越来越多了吗？
展开剩余92%王坚教授：是的，现在一个大的趋势就是人口老龄化，与之密切相关的就是神经退行性的疾病，包括阿尔兹海默症、帕金森病等等，患病率也越来越高。再加上医疗资源的不平衡，大医院的专家门诊和专病门诊，确实是人满为患。
菠萝：您和帕金森病打交道多少年了？
王坚教授：确切的讲是31年了。最近一位患者说，王医生，30年前你帮我确诊的，这些年，我有问题都是来找你。我一下子意识到，自己也算是不知不觉中变成一个”老”医生了。
菠萝：现在您对帕金森病的理解和31年前有什么不一样吗？
王坚教授：31年前我刚来华山读研究生的时候，研究课题就是帕金森，跟今天确实大不一样。当时这个领域里有一个非常重要的研究进展，就是PET显像示踪剂的使用，通俗来讲，就是拍一种特殊的PET的片子，和普通CT或磁共振不太一样，它要打一种针对帕金森病的造影剂， PET片子就能看到脑子里面的多巴胺转运体。
这个里程碑的突破来了非常深远的影响。因为大家都知道帕金森病核心的一个问题是多巴胺缺少了。为什么缺乏呢？因为多巴胺神经元大量的死掉了。多巴胺在脑子里主要负责的是调控运动、控制情绪，一旦减少，带来下游的系列问题，包括抖、慢等这些看得到的症状，有些患者还会表现出情绪的低落。
对于很典型的帕金森病患者而言，凭他的一些症状特征可以做些判断，但现在业界特别强调要有客观的检查，才能100%确诊，多巴胺转运体的PET显像几乎被业界公认是最具份量的一项检查。诊断是帕金森领域特有的一个难点，有些疾病从来没有诊断的问题，比如说白癜风，哪怕不是一个专业人士，诊断的准确率也是99.9%，而帕金森的问题出在脑子里面最深的部位——脑干，看不见，也够不着。所以使用造影剂后，PET显像相当于是一种透明的病理。
几年前我跟我院PET中心左传涛教授合作，用了一些新的PET示踪剂，在特定的脑区看到有特定蛋白质的异常沉积，大大提高了对这个病的确诊准确度，更早、更准了。
菠萝：似乎在老百姓的心目中，手抖就是帕金森，真的是这样吗？
王坚教授：大家最熟知的帕金森病的特征就是抖。从专业的角度来说，有一点出入，因为有一部分的帕金森患者从头到尾都不抖。
抖这个特征症状最常见的疾病也不是帕金森，是特发性震颤。不过特发性震颤不会动作慢、僵硬，对生活质量的影响没有帕金森那么明显，但它的患病率要比帕金森相关的疾病要高很多，只是受到的关注度没那么高。所以，抖和帕金森病之间的关系，绝不能简单划等号。
菠萝：假如真的已经出现抖这件事情，在帕金森病中算比较晚了吗？还是说早期的时候就有可能出现。
王坚教授：绝大多数的人是在很早的时候，以它作为一个首发的症状，当然也有一些人是慢慢出现。抖、慢、僵，是帕金森病最核心的三个主要症状，其实抖不是帕金森病最核心的那个特征，慢，才是它最核心的特征。
在帕金森病的诊断标准里面，最具权重的特征是慢，慢＋抖或者慢＋僵都可以作为诊断标准。慢是必要条件，而抖不是必要条件。
菠萝：什么标准可以判断说这个人慢是因为生病了，还是只是老了？
健康人随着年龄的增长、老化，也会变得越来越慢。但是老化导致的慢，跟帕金森病导致的慢，有很大的一些区别。
比如在医院经常会做的一个动作测试，让患者做一个握拳、放拳的动作。绝大多数的帕金森患者会在刚开始连做几下的时候还行，几下以后，速度和幅度就会不对称地掉下来了。
在日常生活中也会有一些关键的细节。比如这个人走路的时候，一边的脚有点拖地，同侧的手不怎么摆臂，就需要引起注意，因为正常人走路的时候，两只手都会有无意识的自然摆臂的动作。
所以这个慢，它跟你平时一些老化过程的这个慢是不一样的。老化过程的慢，它是对称的慢、整体的慢。如果出现了这种不对称的慢，再合并一些其它的特征，这就提醒他可能不是一个单纯的老化，需要找专业的医生做一些测试。
菠萝：帕金森病的所有症状都和多巴胺神经元有关系吗？
王坚教授：多巴胺神经元的死亡是这个病非常重要的一个病理特征。它会导致慢、僵、抖这些症状。但是，绝大多数病人多巴胺神经元出问题的原因上游，其实是脑子里面α-突触核蛋白的问题。这个蛋白在有一些部位沉积，清除不掉。现在被业界公认是多巴胺神经元更上游的一个核心的环节。这和阿尔茨海默症其实非常类似，与阿尔茨海默症致病特别相关两个蛋白就是β淀粉样蛋白和Tau蛋白。
不仅仅是多巴胺神经元，其他的像五羟色胺的一些神经元，或者其他的一些非多巴胺的神经元，如果受到蛋白质异常沉积的影响，也会受到损害。只不过没那么重，没那么早，没那么突出。比如如果是跟睡眠相关的一个神经元结构也被这个蛋白质受到影响了，可能就会表现出快动眼睡眠期行为障碍。这个症状表现为夜里做噩梦、尖叫、拳打脚踢，这些都是跟特殊蛋白质的异常沉积有关。
菠萝：那为什么会出现这种蛋白的沉积？
王坚教授：有一小部分的人是因为蛋白质编码的基因有突变，但这个比例非常少。绝大多数的帕金森是没有家族遗传的，也就是散发。已知上游的原因是α-突触核蛋白异常聚集了，那它又为什么会聚集呢？这就是领域里正在研究的热点。
现在已经知道的是，可能受到了各种各样的外在因素影响。比如环境中有一些有毒的神经毒物，不管是通过肠道还是通过鼻腔吸入，都可能通过一些机制让α-突触核蛋白更容易聚集。它还有一个特性，从一个有问题的地方往其它地方扩展出去。
现在随着科学层面上对它认知的进展，我们也有了监测的办法。比如可以用造影剂看到这个α-突触核蛋白，是否有沉积、是否有聚集、在哪儿、重不重、有没有又跑别的地方去、跑哪儿去了等等，所以这两年新进展了一些靶向药，否则连药效都没法观察。
我们最近有幸跟中科院生物和化学交叉研究中心刘聪教授和交大的李丹教授他们在合作。可以通过一个α-突触核蛋白显像示踪剂能看得到那个蛋白，刚刚做了一年多。
菠萝：对于帕金森病来说，它的标准治疗是什么？
王坚教授：标准治疗主要还是药物。药物分成好几大类，最经典的还是多巴胺这一类。但是直接补充多巴胺它进不到脑，因为有血脑屏障。所以要补充的是多巴胺的一个前体物质，叫左旋多巴，它能入脑，且入脑以后，可以在脑子里转换成多巴胺。
在这个基础上，还拓展了其他的几大类受体激动剂，如酶降解抑制剂等。但现在金标准还是多巴制剂，患者的很多症状通常都有改善，有的人还改善会比较明显。
菠萝：那大家能一直用下去吗？会出现耐药吗？
王坚教授：这药可以一直用，绝大多数的人都是需要用药。但是确实用的时间久了以后，药性会有退化。严格意义上不一定是耐药，因为随着病情的延长，脑子里多巴胺神经元它越来越少，吃进去的左旋多巴转成多巴胺后，还要储存起来，慢慢释放。所以患者会觉得这个药吃上去不像以前那么带劲了，这确实是这个领域现在一个比较常见也比较棘手的问题。
菠萝：帕金森病主要发生在什么年龄呢？
王坚教授：平均的起病年龄在60岁。在50岁以前发病的人被定义为是早发，可能占10%左右。发病特别早的可能跟某些遗传的基因有关，我们碰到最小的病人才5岁多。
菠萝：帕金森病会影响到寿命吗？
王坚教授：其实对大多数晚发病的患者来说，对寿命的影响并不大。主要影响的是生活质量、行动能力。一个人如果60岁发病，吃药可以控制十几年，如果药效不好了，还有脑起搏器(DBS)手术可以做，二十年、三十多年也就稳定下来了，基本上就到了自然寿命。
所以，对于帕金森病，最大的问题不是延长寿命，而是提高生活质量，跟同年龄段不生病的人尽量缩小差距。现在有很多患者从网上查到一些不太客观的信息，觉得帕金森的药有“蜜月期”，现在能不吃就不吃、能少吃就少吃、能晚吃就晚吃，把这个药的有用时间省到后面，其实是完全错误的。
业界对这个问题是有共识的，该用就用，该加量就加量，要优先保障现在，因为以后也没很多人理解的那么糟糕。很多人十几年下来，回过头来再来看医生的时候会说，这个病没有我原先刚得病的时候以为的那么吓人，你当时跟我说的那些话，看起来也不是纯粹为了安慰我，我现在这十几年了，走到外面，不太了解我的人也未必看得出。
菠萝：刚才你提到了一些手术的办法，能介绍一下吗？
王坚教授：手术里面也有好多种。一个最常用的、最成熟的被认可叫DBS，又叫做脑深部电刺激，通俗的讲叫脑起搏器。
简单来讲就是在脑子里面安放一个电极，刺激脑子里特定的核团。因为得了帕金森去了多巴胺以后，这个核团会特别功能亢进，通过手术把刺激的电极放进去以后，会把特别亢进的核团的一些功能给压掉，症状就会有改善。这并不是根治的手段，但是业界公认的方法。
一般来讲，先要正规用药，用到很长一段时间之后，如果出现了药性无法控制，或者也没有药物调整空间了，手术在这方面就有优势了。
因为脑子里面涉及到很多的环路，非常复杂，可以通过电极非常精细地调控。不管上游是什么原因引发的，只要这个环路的环节亢进了，我就把它压掉，就有机会改善症状。
菠萝：这个手术一般是在用完药再考虑吗？
王坚教授：一线治疗还是用药，起码在前五年都是先用药，当然也不是说过了五年就一定要手术。有的人吃药二十年，效果一直很好，当然就一直吃下去了。但如果有的人吃了十年药，药效不够了，加药后肢体会控制不住的乱动，减药了又僵硬不动，调药就非常左右为难，这时候手术就是一个重要的选项。
另外，吃药是最基本的，康复在这个基础上可以作为加分项。有的帕金森患者会出现一种特殊的冻结步态，就是第一步怎么也迈不出来，可是他一旦开始第一步就还好。这里面就有一些康复的办法，比方说做一些增加平衡的，增加灵巧性的运动，有越来越多的一些证据显示是有帮助的。
目前在手术层面，正在研究中的一个方法是干细胞移植。大家一定要注意，它现在还停留在临床试验阶段，你可能会看到很多宣传，一定要审慎甄别。临床实验都是要做随机双盲对照、安慰剂对照、平行对照，用这种方法才能回答科学问题。
菠萝：大家都希望改善，所以经常就会去夸大它的效果。
王坚教授：有的时候甚至并不是刻意的夸大，安慰剂效应是真实存在的。比如如果有一位患者一直很信任你，叫你来帮他做调整，某天他给你说了一个问题，你给他开了一个长得和药一模一样的淀粉片，但告诉他这是有效的药。下次他再回来的时候，大概率会告诉你，这个药真有用。这就是安慰剂效应。
而且，帕金森还要更注意一点，因为患者对治疗的改善预期，就是多巴胺。如果没有安慰剂双盲对照的临床设计，假如给一批病人吃了淀粉，告诉他这是一个特效药，下次给他做PET查多巴胺，可能还真的增加了。
菠萝：就是说安慰剂效应本身就是会刺激多巴胺分泌，让人感觉更好。对于帕金森病，正好就成了治疗药物。
王坚教授：所以现在对于任何治疗方法，要求必须通过随机双盲对照证实有效才可以。
菠萝：从某种层面，是不是也说明我们医生也好，家属也好，这种安慰对于患者其实是很重要的。因为真的能刺激他。
王坚教授：有相当多的患者，我在门诊叫他走一段路给我看看，就走得就特别好。家属就说，不对，他平时在家绝走不到这么好，每一次跑到你这儿，走的就特别好。
所以我说医生经常起的就是安慰剂的作用。病人会觉得医生是他的心理方面的一种依靠——有问题，就去找医生。虽然医生也做不到把病治愈，但是碰到一些问题的时候，好像医生总有一些办法能帮助有所缓解，有时候缓解还不算少。这样他到了医生这边，可能真的多巴胺会多分泌一些。
菠萝：对于普通人群，如果不想得帕金森或者想延缓它的发生，你有什么建议？
王坚教授：帕金森的病因，其实就是α-突触核蛋白的聚集，但关于它聚集的原因，我们知道的并不多。所以在病因不明的情况下，建议就是：有一定科学证据的那些保护性的事儿适当多做一些；有损害的事就少做一点。
什么是有保护性的事呢？比如适当运动、喝茶、喝咖啡、地中海饮食，这是可以拉你一把的；而推你一把的事你少做，比如一些特殊的药，吃了以后副作用就是帕金森，或者农药暴露（如除草剂、杀虫剂）、有毒的环境因素（三氯乙烯），你就尽量离它远一点。
菠萝：作为一个研究神经退行疾病的专家，您觉得人能活到120、150吗？
王坚教授：我觉得理论上应该是可能的。但问题是，要把那根有生命有质量的生命线拉长才有意义。因为抗衰老的领域也有很多的进展，或许未来120岁也不是一个梦。但如果没有配套的提升生活质量的办法，后面全躺在床上了，又有多少意义？
菠萝：如果今天我们的听众里面正好有一位患者或者家属，你想对他们说点什么？
王坚教授：要活在当下。不要过于去担心十年后、二十年后治疗发展如何，我吃了这个药二十年后副作用怎么样。先要保障现在的行动能力和生活质量，在保持还不错的前提下，我们才有余力去思考未来。方法一定会越来越多，目前绝大多数的患者经过十几年控制下来也还不错。经过努力，我们还可以将副作用的风险降得越来越低、延缓病情进展的机会方法越来越多。我也很荣幸是这个领域里面的一员，慢慢变成了一名老兵，希望还能够做出更多的进展，实实在在帮助到患者们。
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